申请人：__________

    名称： __________

    住所地： __________ __________

    法定代表人（或主要负责人）：__________

    姓名： __________ 职务：__________电话： __________

    被申请人：__________

    名称： __________

    住所地： __________ __________

    法定代表人（或主要负责人）：__________

    姓名： __________ 职务：__________电话：__________

    请求事项： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

    事实与理由： __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________

    此致

    __________ 人民法院

    申请人：__________ 名称（加盖公章）

    法定代表人（或主要负责人）：__________ （签名或盖章）

    __________ 年__________ 月__________ 日

    附：有关证据及材料。