申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    案由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    仲裁请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    事实与理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    此致

    __________ 仲裁委员会

    申诉人：（签名）

    年  月 日

    附：

    本申请书副本____份； 物证____件； 书证____件；

    证人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

    住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿