甲方：

    姓名       ，性别:   ，出生年月     ，民族    ，住址             ，联系方式            ，

    乙方：

    姓名       ，性别     ，出生年月    ，民族     ，住址             ，联系方式           ，

    甲乙双方因   年   月   日在                                 发生交通事故一事，就损害赔偿达成协议如下：

    一、 甲方损失：车损 元、施救费 元、停车费 元、交通费 元。

    乙方损失：医药费 元、误工费 元（7天× 元）、护理费 元（7天× 元）、住院火食补助费 元（每天 元）、交通费 元。

    二、 甲方一次性赔偿乙方          元（已过付           元）整，其它责任双方互不追究。

    三、 本协议一式三份，甲乙双方各自一份，交警部门备案一份。本协议经双方代表签字后生效。

    甲方： 签字 （身份证号）

    乙方： 签字 （身份证号）

    年    月   日