交警队：

    （当事人姓名）          ，性别             ，年龄        ，身份证号                ，联系电话                 ，住址或单位                   。

    于          年         月           日          时       分，在                               发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

    请 求 事 项

    1.

    2.

    3.

    申请人

    年       月        日