申诉人（或代表）姓名：

    性别：

    年龄：

    工作单位：

    职务：

    地址 　邮编

    电话

    被诉人单位名称

    单位性质

    法人代表姓名

    民族或国籍

    用工性质

    地址　 邮编

    电话　 电子邮件

    请求事项：

    事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：

    此致

    XXX劳动争议仲裁委员会

    申诉人：________（签名或盖章）

    年    月   日

    附：1、副本____份；

    2、物证____件；

    3、书证____件。

    注：1、申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制；

    2、请求事项应简明扼要地写明具体要求；

    3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

    4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。