申请人：__________________________________________________

    申请人______对______人民法院_______年____月_______日（）字第______号______不服，请求再审。

    申请事项：____________________________________________________

    事实与理由：__________________________________________________

    ____________________________________________

    此致

    ______________人民法院

    申请人：

    年   月  日

    附：原审_________书抄件1份