申请人：________________________

    申请事由：____________________________________________________

    事实与理由：__________________________________________________

    _____________________________________________________________

    提供证据：_____________________________________________________

    ______________________________________

    此致

    ________人民法院

    申请人：

    年   月   日

    附：

    1、本申请书副本________份

    2、证据______份

    3、证人姓名_______，住址__________